101 旅行社股份有限公司信用卡訂購單
| VISA MASTER 聯合信用卡 | 發卡銀行 : |
| 信用卡號: | 刷卡日期: |
| 英文姓名: | 截止日期: 月 200年 |
| 身份證字號: | 出生: 年月日 |
連絡電話:(O) (H) |
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| 連絡地址: | |
| 消費金額 :新台幣佰拾萬仟佰拾元NT$ | |
行程及住宿日期,務必再確認是否正確,及是否符合您的要求 您通知開票時,本網將視同您瞭解**本網訂購成行之注意事項(WWW.101VISION.COM/NOTICE.htm)**,及同意所傳真告知之旅遊行程. |
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| 持卡人簽名: (需與信用卡背後之簽字相同) | |
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